河南省省直职工基本医疗保险实施细则

河南省省直职工基本医疗保险实施细则

河南省省直职工基本医疗保险实施细则

根据《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政〔1999〕38号)和《河南省人民政府关于印发河南省省直职工基本医疗保险实施办法的通知》(豫政〔2001〕51号)，(以下简称《实施办法》)，制定本细则。

第一章参保范围和对象

第一条驻郑州市区的省直机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，省属国有企业、集体企业、股份制企业及其职工，省属外商投资企业及其中方职工，中央直属单位驻郑州市区的主管机构(黄委会含驻郑州市区各单位)及其职工，上述单位中符合国家规定的退休人员、经批准按月领取生活费的退职人员，国有企业下岗职工(以下简称参保人员)参加省直基本医疗保险。

第二条郑州铁路局驻豫单位及其职工，省电力系统(省辖市及以上单位)及其职工参加省直基本医疗保险,其基本医疗保险经办工作暂分别委托郑州铁路局、省电力公司负责。

第二章基本医疗保险登记

第三条《实施办法》下发后,用人单位应按要求填报《河南省省直单位基本医疗保险登记表》、《河南省省直参保人员基本医疗保险登记表》，同时提供营业执照副本、批准成立证件或其他核准执业证件及技术监督管理部门颁发的组织机构统一代码证书等证件和资料的复印件，到省社会医疗保险中心(以下简称省医保中心)申请办理医疗保险登记。《实施办法》实施后成立的单位，自领取营业执照或批准成立之日起30日内按上述要求到省医保中心申请办理基本医疗保险登记。

第四条省医保中心应及时受理用人单位的登记申报，经审核符合规定的予以登记。

第五条用人单位名称、法定代表人、组织机构统一代码、开户银行及帐号等事项之一发生变更时，应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内向省医保中心申请办理变更医疗保险登记。用人单位申请办理变更医疗保险登记时，应如实填写《河南省省直单位基本医疗保险变更登记表》，并提供工商变更登记表、工商执照有关机关批准变更证明，经省医保中心审核后，归入用人单位医疗保险登记档案。

第六条有下列情形之一的，用人单位可在有关机关批准或宣布终止之日起30日内持《河南省省直单位基本医疗保险注销登记申请表》、法律文书或其他有关注销文件，到省医保中心申请办理医疗保险注销登记：

1、用人单位解散、破产、撤销、合并的；

2、用人单位被工商行政管理机关注销登记及吊销营业执照的。

用人单位在办理注销医疗保险登记前，应当结清应缴纳的基本医疗保险费、滞纳金等。

第三章基本医疗保险费申报缴纳

第七条用人单位应于每年2月向省医保中心申报当年参保人数及应缴纳的基本医疗保险费数额，按规定填报《河南省省直参保人员基本医疗保险费年度核定表》，并提供省医保中心要求的相关资料。

省医保中心应对用人单位报送的有关资料及时进行审核，审核无误的，确定单位及职工个人的缴费工资及应缴金额，发放《医疗保险缴费通知单》。

第八条基本医疗保险费按月征收。用人单位必须全额缴纳基本医疗保险费。采取通过银行代扣代缴基本医疗保险费的用人单位，应通知其开户银行根据省医保中心开出的委托收款凭证,从用人单位帐户中及时划拨基本医疗保险费；采取直接到省医保中心缴纳基本医疗保险费的用人单位，应在每月10日前以支票或现金形式缴纳。

第九条个人缴费由单位代扣(含实行财政统发工资的单位)，连同单位缴费一并缴纳。

第十条用人单位参保人员发生变动时，应于次月5日前向省医保中心申请办理变更缴费手续。省医保中心应根据用人单位提供的证明人员变动的相关资料及时审核办理。

第十一条用人单位以全部职工缴费工资之和为单位缴费工资基数；职工以本人上年度工资收入为个人缴费工资基数。

第十二条特殊情况下缴费基数按下列办法确定：

(一)国有企业下岗职工按照上年度社会平均工资的60%作为缴费基数。其基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)由用人单位再就业服务中心负责缴纳。

(二)本年度参加工作的职工或调入省直统筹单位的职工，以单位确定的本人月工资收入作为缴费基数；没有明确工资收入数据的，以上年度社会平均工资作为缴费基数。

(三)新建单位及其职工以上年度社会平均工资作为缴费基数。

第十三条实行最低缴费年限制度。《实施办法》实施后，用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的年限为缴费年限。最低缴费年限男职工为25年，女职工为20年。职工退休(职)时，实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的，须由用人单位和职工分别以该职工本人退休(职)当年核定的缴费基数按照规定的缴费比例一次性补足达到缴费年限的基本医疗保险费差额后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费分别一次性计入职工个人帐户和统筹基金。

《实施办法》实施前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限可视同缴费年限。

第十四条用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及职工相应的医疗保险责任，并按接收的人员情况缴纳原用人单位和职工欠缴的基本医疗保险费。用人单位破产、撤销时，要淸偿欠缴的基本医疗保险费，并按省直退休人员上年的人均医疗费，从清偿资金中一次性为本单位退休(职)人员缴纳10年的基本医疗保险费。

第十五条用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支：行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”科目；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的事业单位，其缴费列“经营支出”)科目；企业按照本单位职工和退休人员各自”所占本单位全部参保人员的比例，分别列“应付福利费”和“劳动保险费”科目。

第十六条基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，按3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章个人帐户管理

第十七条省医保中心为参加基本医疗保险的人员建立个人帐户，发放《河南省省直职工基本医疗保险手册》(以下简称医疗保险手册)。个人帐户使用IC卡，IC卡用于记载参保人员个人帐户资金的收支情况。医疗保险手册、1C卡由省医保中心统一制作。

第十八条个人帐户资金由省医保中心按照《实施办法》的规定，按月计人职工个人帐户。

第十九条个人帐户资金由两部分组成：

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下职工为本人缴费工资的1%；45岁以上(含45岁)职工为本人缴费工资的2%；退休(职)人员为本人上年度平均基本养老金或退休费(生活费)的4.5%。基本养老金、退休费(生活费)低于当地社会平均工资60%，按60%确定。

职工年满45周岁或批准退休时，根据单位申报，从次月起，由省医保中心分别按新确定的缴费基数或基本养老金、退休费(生活费)数额为其变更记帐基数和比例。

第二十条为保证新老医疗保险制度的平稳过渡，在实施基本医疗保险制度的前两年，允许用人单位每年为本单位参保人员个人帐户注入不超过本人一个月的工资(基本养老金、退休费、生活费)作为铺底资金。所需资金由用人单位自筹解决。用人单位应将铺底金连同分配标准统一上缴省医保中心，由省医保中心按用人单位提供的铺底金分配标准和参保人员名单一次性注入个人帐户。

第二十一条职工与用人单位因解除或终止劳动关系等原因中断基本医疗保险关系时，个人帐户的余额可以继续使用。

第二十二条职工调离省直统筹范围或死亡时，用人单位应于次月10日前，凭有关证明到省医保中心办理医疗保险变更手续。其结余的个人帐户本息随同转移；不具备转移条件的，可支付给职工本人；职工死亡，可转入法定继承人个人帐户，没有法定继承人的，个人帐户结余资金并入基本医疗保险统筹基金。

第二十三条个人帐户资金可结转使用,本息归个人所有，但只能用于规定的医疗支出，不得提取现金或挪作他用。

第二十四条医疗保险手册、IC卡由参保人员本人保存，若遗失应及时到省医保中心挂失，申请补办。因未及时挂失等个人原因造成的损失由本人负责。

第五章就医管理

第二十五条参保人员凭医疗保险手册和IC卡到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药。

第二十六条参保人员就医、购药时，定点医疗机构医务人员、定点零售药店服务人员，应对病人的医疗保险手册、IC卡进行核实。人、证、卡相符的，按基本医疗保险的有关规定进行诊疗；不相符的，暂扣其医疗保险手册、IC卡，并及时报告省医保中心，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第二十七条个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。参保人员在门诊就医，医生应因病施治，合理检查，合理用药，按照省卫生行政部门规定的处方书写规范开具处方。处方用药一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量。一张处方原则上仅限治疗一种疾病。参保人员可持处方在定点医疗机构购药，也可到定点零售药店购药。

第二十八条统筹基金主要用于支付住院医疗费和规定的门诊慢性病医疗费(具体办法另定)。

(一)参保人员符合入院标准，需要住院治疗的，由接诊医生填写《住院单》，经就诊医疗机构医保管理部门批准后办理住院手续。医疗机构应不迟于次日将参保人员住院情况报省医保中心备案。

(二)参保人员办理住院手续时,个人要预缴住院押金,其数额应不高于个人应负担部分的医疗费。

(三)参保人员不符合入院标准自己要求住院的；符合出院标准，经定点医疗机构通知后，拒绝出院的；或定点医疗机构将不符合人院标准的参保人员收治住院，及符合出院标准延长参保人员住院时间的，由此发生的医疗费用统筹基金不予支付。

(四)参保人员住院前，门诊已做过的检查项目，住院后不得重复检查(必须检查除外)。对参保人员本人要求重复检查的或不符合复查指征医生要求参保人员重复检查的，其费用统筹基金不予支付。

(五)定点医疗机构应按照省劳动保障行政部门规定的基本医疗保险基金支付的诊疗项目和医疗服务设施范围，为参保人员提供医疗服务，执行规定的医疗收费标准。参保人员自愿享受超范围、超标准医疗服务的，医务人员应予告知，其超出部分统筹基金不予支付。定点医疗机构自行提供超规定的医疗服务，由此产生的费用由医疗机构负担。

(六)医生对参保人员用药应首选基本医疗保险药品目录中“甲类”药品，诊治应首选基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目。确需使用基本医疗保险药品目录中“乙类”药品或使用基本医疗保险基金支付部分费用诊疗项目的，应告知参保人员，由此发生的费用，个人首先要自付一定比例，然后按统筹基金支付的有关规定执行。对确需使用基本医疗保险药品目录之的药品或基本医疗保险基金不予支付的诊疗项日和医疗服务设施的,应告知并征得病人或家属同意，所发生的费用统筹基金不予支付。

(七)参保人员门(急)诊留观和住院不间断的视同住院；出院后15日内因同一疾病再次住院的视同一次住院。

(八)参保人员自住院之日起,所发生的医疗费用由定点医疗机构打印(填写)费用清单，供参保人员查询和省医保中心审核。

(九)参保人员出院时需要继续用药的，出院带药量一般为7日量，最长不得超过15日量。

(十)参保人员一次住院跨年度的,统筹基金按住院终结年度结算支付。

第二十九条对定点医疗机构在省价格主管部门批准收费标准后的新增诊疗项目实行准人制度。由定点医疗机构提出申请，并提供有关资料，报省劳动保障行政部门审核批准，方可列入基本医疗保险基金支付范围。

第六章监督管理

第三十条用人单位要指定专(兼)职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并把基本医疗保险费的缴纳情况每季向职工公布一次，自觉接受职工的监督。

第三十一条对按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位，省医保中心要及时发出《办理基本医疗保险登记通知单》，用人单位应自接到通知10日内办理参保手续。

第三十二条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的,省医保中心应发出催缴通知书，10内日仍拒不缴纳的，由省劳动保障行政部门下达改正指令书,5日内仍拒不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。对欠缴基本医疗保险费的，省医保中心应通知定点医疗机构,从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金支付待遇。用人单位补缴基本医疗保险费和滞纳金后，其职工应由统筹基金支付的医疗费用再按有关规定予以报销。

第三十三条根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定，省劳动保障行政部门可对用人单位登记、申报、缴费等情况进行监督检査，对违犯规定的实施处罚；受省劳动保障行政部门委托，省医保中心可进行与医疗保险费征缴有关的核查、调查工作。

第三十四条定点医疗机构出现推倭病人、分解服务次数、增加服务项目和服务量、延长住院时间、过度开具自费药品、增加患者负担等情形之一的，除追回损失外，给予警告、通报批评等处罚，情节严重的，取消其定点资格。

第三十五条定点零售药店对参保人员出售假冒伪劣药品、非医药用品或串换处方药品等，一经发现，除追回相应损失、追究有关责任外，情节严重的，取消其定点资格。

第三十六条参保人员弄虚作假，向他人转借医疗保险手册、IC卡，涂改处方或费用单据，虚报冒领医疗费等，除追回费用外，建议用人单位分别给予批评教育、行政处分,情节严重者，暂停其统筹基金支付待遇。

第三十七条省医保中心工作人员在经办工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等,造成医疗保险基金流失的，除追回流失的基金和非法所得外，视情节轻重，给予批评教育、行政处分,直至提请有关部门追究刑事责任。

第三十八条参保人员与定点医疗机构因医疗服务范围、标准等发生争议时，可提请省医保中心组织有关专家进行鉴定；对鉴定结果不服的，可提请省劳动保障行政部门进行调解、仲裁；对调解、仲裁不服的，可向人民法院提起诉讼。

第三十九条省劳动保障行政部门和省医保中心应建立群众来信来访制度，设立和公布投诉电话和举报信箱，接受对违反基本医疗保险有关规定行为的投诉和举报，并为投诉人和举报人保密。

第七章附则

第四十条二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，所需经费由所在单位按省直统筹范围中该类人员上年平均医疗费水平向省医保中心缴纳，由省医保中心单独列帐管理。

第四十一条企业职工发生的工伤、生育医疗费,参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定执行；未参加工伤、生育保险的，由企业解决。机关事业单位职工的工伤、生育医疗费暂按现行有关规定执行。

第四十二条对处于停产、半停产状态的困难企业，经省劳动保障行政部门批准，可暂缓为其职工和退休人员建立个人帐户，单位按上年度工资总额5.6%缴纳基本医疗保险费后，其参保人员可享受统筹基金支付的各项待遇。

第四十三条省直《实施办法》实施之前的医疗费仍按原资金渠道解决。

第四十四条本细则由河南省劳动和社会保障厅负责解释。

第四十五条本细则自2001年12月1日起施行。

二〇〇一年十一月十三日